Persoonlijke gegevens (zoals vermeld in het paspoort)

Voornamen

Achternaam

Nationaliteit

Geboortedatum (Datumnotatie bij Internet Explorer is jjjj-mm-dd)

Geboorteplaats

Geboorteland

Geslacht

ManVrouw

Volledige naam moeder

Volledige naam vader

Paspoortgegevens

Let op: uw paspoort dient nog geldig te zijn bij uitreis uit de Verenigde Staten.

Paspoortnummer

Afgiftedatum paspoort (Datumnotatie bij Internet Explorer is jjjj-mm-dd)

Vervaldatum paspoort (Datumnotatie bij Internet Explorer is jjjj-mm-dd)

BSN (Burgerservicenummer)

Heeft u een tweede nationaliteit?

JaNee

Zo ja, welke tweede nationaliteit?

Paspoortnummer tweede nationaliteit?

Upload een kopie van uw paspoort (max. 2 MB). Aan de hand van deze kopie worden uw gegevens extra gecontroleerd.

Huisadres

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Land

Emailadres

Telefoonnummer

Contactgegevens in geval van nood

Voornaam contactpersoon

Achternaam contactpersoon

Telefoonnummer

Emailadres

Reisgegevens

Reisdoel

—Kies een optie—ToeristZakelijkTransit

Aankomstdatum in de Verenigde Staten (Datumnotatie bij Internet Explorer is jjjj-mm-dd)

Naam van contactpersoon of hotel in de Verenigde Staten

Adres van contactpersoon of hotel in de Verenigde Staten

Plaats van contactpersoon of hotel in de Verenigde Staten

Staat van contactpersoon of hotel in de Verenigde Staten

Telefoonnummer van contactpersoon of hotel in de Verenigde Staten

Werkgegevens

Naam van huidige of vorige werkgever

Adres van huidige of vorige werkgever

Plaats van huidige of vorige werkgever

Provincie van huidige of vorige werkgever

Land van huidige of vorige werkgever

Overig

Hebt u een lichamelijke of geestelijke stoornis; of bent u een drugsgebruiker of -verslaafde; of hebt u momenteel een van de volgende ziekten: Chancroïd, Gonorroe, Granuloma inguinale, Lepra, Lymphogranuloma venereum, Syfilis, Actieve tuberculose.

JaNee

Bent u ooit gearresteerd of veroordeeld voor een misdrijf met als gevolg ernstige schade aan eigendommen, of ernstig nadeel voor een ander persoon of overheid?

JaNee

Hebt u ooit een wet overtreden met betrekking tot bezit, gebruik, of verspreiding van illegale drugs?

JaNee

Beoogt u of bent u ooit betrokken geweest bij terroristische activiteiten, spionage, sabotage, of genocide?

JaNee

Hebt u ooit fraude gepleegd of uzelf of anderen onjuist voorgesteld om een visum of toegang tot de Verenigde Staten te verkrijgen voor uzelf of anderen?

JaNee

Zoekt u momenteel werk in de Verenigde Staten, of bent u eerder werkzaam geweest in de Verenigde Staten, zonder voorafgaande toestemming van de overheid van de Verenigde Staten?

JaNee

Is ooit een visum voor de VS afgewezen dat u hebt aangevraagd met uw huidige of een eerder paspoort, of bent u ooit de toegang geweigerd tot de Verenigde Staten of hebt u uw toegangsaanvraag ingetrokken bij een toegangspunt tot de VS?

JaNee

Hebt u ooit langer in de Verenigde Staten verbleven dan de door de overheid van de Verenigde Staten toegestane verblijfsperiode?

JaNee

Bent u op of na 1 maart 2011 in Irak, Syrië, Iran, Soedan, Libië, Somalië, Venezuela of Jemen geweest?

JaNee

Opmerkingen

Hierbij bevestig ik dat bovenstaande informatie correct en volledig is ingevuld. Dat het invullen van foutieve of incomplete informatie ertoe zal leiden dat een nieuwe aanvraag moet worden gedaan welke extra kosten met zich meebrengt. Tevens verklaar ik akkoord te gaan met de algemene voorwaarden.