Vul onderstaand formulier in en klik op GEGEVENS VERZENDEN

    Persoonlijke gegevens (zoals vermeld in het paspoort)

    Voornamen

    Achternaam

    Nationaliteit

    Geboortedatum (Datumnotatie bij Internet Explorer is jjjj-mm-dd)

    Geboorteplaats

    Geboorteland

    Geslacht

    ManVrouw

    Volledige naam moeder

    Volledige naam vader

     

    Paspoortgegevens

    Let op: uw paspoort dient nog geldig te zijn bij uitreis uit de Verenigde Staten.

    Paspoortnummer

    Afgiftedatum paspoort (Datumnotatie bij Internet Explorer is jjjj-mm-dd)

    Vervaldatum paspoort (Datumnotatie bij Internet Explorer is jjjj-mm-dd)

    BSN (Burgerservicenummer)

    Heeft u een tweede nationaliteit?

    JaNee

    Zo ja, welke tweede nationaliteit?

    Paspoortnummer tweede nationaliteit?

    Upload een kopie van uw paspoort (max. 2 MB). Aan de hand van deze kopie worden uw gegevens extra gecontroleerd.

     

    Huisadres

    Straat en huisnummer

    Postcode

    Woonplaats

    Land

    Emailadres

    Telefoonnummer

     

    Contactgegevens in geval van nood

    Voornaam contactpersoon

    Achternaam contactpersoon

    Telefoonnummer

    Emailadres

     

    Reisgegevens

    Reisdoel

    Aankomstdatum in de Verenigde Staten (Datumnotatie bij Internet Explorer is jjjj-mm-dd)

    Naam van contactpersoon of hotel in de Verenigde Staten

    Adres van contactpersoon of hotel in de Verenigde Staten

    Plaats van contactpersoon of hotel in de Verenigde Staten

    Staat van contactpersoon of hotel in de Verenigde Staten

    Telefoonnummer van contactpersoon of hotel in de Verenigde Staten

     

    Werkgegevens

    Naam van huidige of vorige werkgever

    Adres van huidige of vorige werkgever

    Plaats van huidige of vorige werkgever

    Provincie van huidige of vorige werkgever

    Land van huidige of vorige werkgever

     

    Overig

    Hebt u een lichamelijke of geestelijke stoornis; of bent u een drugsgebruiker of -verslaafde; of hebt u momenteel een van de volgende ziekten: Chancroïd, Gonorroe, Granuloma inguinale, Lepra, Lymphogranuloma venereum, Syfilis, Actieve tuberculose.

    JaNee

    Bent u ooit gearresteerd of veroordeeld voor een misdrijf met als gevolg ernstige schade aan eigendommen, of ernstig nadeel voor een ander persoon of overheid?

    JaNee

    Hebt u ooit een wet overtreden met betrekking tot bezit, gebruik, of verspreiding van illegale drugs?

    JaNee

    Beoogt u of bent u ooit betrokken geweest bij terroristische activiteiten, spionage, sabotage, of genocide?

    JaNee

    Hebt u ooit fraude gepleegd of uzelf of anderen onjuist voorgesteld om een visum of toegang tot de Verenigde Staten te verkrijgen voor uzelf of anderen?

    JaNee

    Zoekt u momenteel werk in de Verenigde Staten, of bent u eerder werkzaam geweest in de Verenigde Staten, zonder voorafgaande toestemming van de overheid van de Verenigde Staten?

    JaNee

    Is ooit een visum voor de VS afgewezen dat u hebt aangevraagd met uw huidige of een eerder paspoort, of bent u ooit de toegang geweigerd tot de Verenigde Staten of hebt u uw toegangsaanvraag ingetrokken bij een toegangspunt tot de VS?

    JaNee

    Hebt u ooit langer in de Verenigde Staten verbleven dan de door de overheid van de Verenigde Staten toegestane verblijfsperiode?

    JaNee

    Bent u op of na 1 maart 2011 in Irak, Syrië, Iran, Soedan, Libië, Somalië, Venezuela of Jemen geweest?

    JaNee

    Opmerkingen

     

    Hierbij bevestig ik dat bovenstaande informatie correct en volledig is ingevuld. Dat het invullen van foutieve of incomplete informatie ertoe zal leiden dat een nieuwe aanvraag moet worden gedaan welke extra kosten met zich meebrengt. Tevens verklaar ik akkoord te gaan met de algemene voorwaarden.