Heeft u alle reizigers toegevoegd, klik dan op afrekenen.
VUL ONDERSTAAND FORMULIER IN INDIEN U NOG EEN REIZIGER WILT TOEVOEGEN
Persoonlijke gegevens (zoals vermeld in het paspoort)
Voornamen
Achternaam
Nationaliteit
Geboortedatum (Datumnotatie bij Internet Explorer is jjjj-mm-dd)
Geboorteplaats
Geboorteland
Geslacht
ManVrouw
Volledige naam moeder
Volledige naam vader
Paspoortgegevens
Let op: uw paspoort dient nog geldig te zijn bij uitreis uit de Verenigde Staten.
Paspoortnummer
Afgiftedatum paspoort (Datumnotatie bij Internet Explorer is jjjj-mm-dd)
Vervaldatum paspoort (Datumnotatie bij Internet Explorer is jjjj-mm-dd)
BSN (Burgerservicenummer)
Heeft u een tweede nationaliteit?
JaNee
Zo ja, welke tweede nationaliteit?
Paspoortnummer tweede nationaliteit?
Upload een kopie van uw paspoort (max. 2 MB). Aan de hand van deze kopie worden uw gegevens extra gecontroleerd.
Huisadres
Straat en huisnummer
Postcode
Woonplaats
Land
Emailadres
Telefoonnummer
Contactgegevens in geval van nood
Voornaam contactpersoon
Achternaam contactpersoon
Reisgegevens
Reisdoel
—Kies een optie—ToeristZakelijkTransit
Aankomstdatum in de Verenigde Staten (Datumnotatie bij Internet Explorer is jjjj-mm-dd)
Naam van contactpersoon of hotel in de Verenigde Staten
Adres van contactpersoon of hotel in de Verenigde Staten
Plaats van contactpersoon of hotel in de Verenigde Staten
Staat van contactpersoon of hotel in de Verenigde Staten
Telefoonnummer van contactpersoon of hotel in de Verenigde Staten
Werkgegevens
Naam van huidige of vorige werkgever
Adres van huidige of vorige werkgever
Plaats van huidige of vorige werkgever
Provincie van huidige of vorige werkgever
Land van huidige of vorige werkgever
Overig
Hebt u een lichamelijke of geestelijke stoornis; of bent u een drugsgebruiker of -verslaafde; of hebt u momenteel een van de volgende ziekten: Chancroïd, Gonorroe, Granuloma inguinale, Lepra, Lymphogranuloma venereum, Syfilis, Actieve tuberculose.
Bent u ooit gearresteerd of veroordeeld voor een misdrijf met als gevolg ernstige schade aan eigendommen, of ernstig nadeel voor een ander persoon of overheid?
Hebt u ooit een wet overtreden met betrekking tot bezit, gebruik, of verspreiding van illegale drugs?
Beoogt u of bent u ooit betrokken geweest bij terroristische activiteiten, spionage, sabotage, of genocide?
Hebt u ooit fraude gepleegd of uzelf of anderen onjuist voorgesteld om een visum of toegang tot de Verenigde Staten te verkrijgen voor uzelf of anderen?
Zoekt u momenteel werk in de Verenigde Staten, of bent u eerder werkzaam geweest in de Verenigde Staten, zonder voorafgaande toestemming van de overheid van de Verenigde Staten?
Is ooit een visum voor de VS afgewezen dat u hebt aangevraagd met uw huidige of een eerder paspoort, of bent u ooit de toegang geweigerd tot de Verenigde Staten of hebt u uw toegangsaanvraag ingetrokken bij een toegangspunt tot de VS?
Hebt u ooit langer in de Verenigde Staten verbleven dan de door de overheid van de Verenigde Staten toegestane verblijfsperiode?
Bent u op of na 1 maart 2011 in Irak, Syrië, Iran, Soedan, Libië, Somalië, Venezuela of Jemen geweest?
Opmerkingen
Hierbij bevestig ik dat bovenstaande informatie correct en volledig is ingevuld. Dat het invullen van foutieve of incomplete informatie ertoe zal leiden dat een nieuwe aanvraag moet worden gedaan welke extra kosten met zich meebrengt. Tevens verklaar ik akkoord te gaan met de algemene voorwaarden.